Temporary Connection Requisition for Agriculture UseNote:- Fields Marked with * are mandatory
नोटः- * लगी जानकारी अवश्य भरें

Name of Consumer

उपभोक्ता का नाम*

Name of Father/Husband
पिता / पति का नाम*
Age of Consumer (in years)
उपभोक्ता की उम्र (वर्ष में) *
Address पता*
Phone No फोन नं.(11 अंकों)
Name of District

जिला का नाम*

Name of Distribution Center वितरण केंद्र का नाम*
Name of Division

संभाग का नाम*

Name of Circle
सर्किल का नाम*
RAO* Name of Village
गांव का नाम*
 
Location of transformer ट्रांसफार्मर का स्थान*   Location of pump connection
पंप कनेक्शन लेने का स्थान*
 
Distance from nearest LT line (if available)

एल.टी. लाइन से लगभग दूरी (यदि उपलब्ध हो)

  Area क्षेत्र*  
Phase फेस*   No. of Connections
कनेक्शनों की संख्या*
 
Capacity of Pump
पंप की क्षमता*
Period of Temporaray Connection with date(number of months)
अस्थायी कनेक्शन लेने की अवधि दिनांक (माह में)*
date (dd/mm/yyyy) months
Fees Structure  - Total Fees -
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