Agency Type*
First Name* Middle Name Last Name*
Date of Birth(DD/MM/YYYY)* Father/Husband Name*
State* Division* District*
Tehsil* Block* Locality*
Gram Panchayat * City/Village* Pincode*
Residential Address*
Phone No. Mobile No.* Fax No.
PAN No.* Residence Proof* Gumasta*
Aadhar Basic Nature of Business*
   Franchisee Address (Same as Owner Address)
Franchisee Name* Email*
State* Division* District*
Tehsil* Block* Locality*
Gram Panchayat *   City/Village* Pincode*
Phone No. Mobile No.* Are you 10th pass ?*
Franchisee Address*
Landmark close by*
Latitude * Longitude *
Internet Connection Type*
No. of Computer's* No. of Scanner's*
No. of Printer's* No. of Camera's
No. of Computer Operator's* Conversant in Typing & Reading*
  
Verification:-*
मैं एतद् द्वारा घोषणा करता/करती हूं कि मेरे द्वारा कियोस्क पंजीयन फार्म में भरी गई समस्त जानकारियां पूर्णतः सत्य हैं। यदि कोई जानकारी गलत पाई जाती है और उस आधार पर मेरा आवेदन निरस्त किया जाता है तो उसकी समस्त जवाबदारी स्वयं मेरी होगी।
I agree to the MPOnline Terms of Services.